ש' ,מאזור המרכז, הרגיש שלאביו מתחילים סימנים ראשונים של דמנציה. פנייה מוקדמת למשרד עורכי דין המתמחה בתחום הובילה את אביו לקבלת פיצוי חודשי גבוה ביותר.
ש' פנה לייעוץ במשרד עו"ד מוכר לאחר שאביו הראה סימנים ראשונים של דמנציה אך הוא לא היה בטוח האם יש לאביו כיסוי ביטוחי מתאים ומהי הדרך הנכונה לבדוק זאת. לאחר בדיקה מקיפה, במשרד גילו שלאביו קיימות 2 פוליסות ביטוח פרטיות, שתי פוליסות ביטוח דרך מקום העבודה הקודם של אביו ופוליסת ביטוח נוספת דרך קופת החולים. ש' הגיש תבעיה מסודרת דרך עורך דין לחברת הביטוח, ולאחר חודש וחצי בלבד מיום הגשת התביעה קיבל אביו פיצוי כולל של כ-11,600 ₪, לכל חודש, לשארית ימי חייו.
חברות הביטוח מתנערות
תחום הביטוח הסיעודי הוא תחום סבוך: למרות שמחיר הביטוח גבוה מאוד, הוא ביטוח פופולארי מאחר ועלויות הטיפול הנדרש במקרה של סיעוד מהוות נטל כבד על המשפחה. כלומר, פיצוי מביטוח סיעודי בגובה אלפי שקלים בחודש ויותר, יכול לשנות את איכות חייו של המטופל באופן משמעותי, ולאפשר לו להתמודד עם מצבו ברווחה.
אבל הכסף הגדול בתחום גורם גם לאפקט שלילי על נכונות חברות הביטוח לשלם למבוטחים. בגלל שמדובר בפיצוי יקר, החברות מערימות קשיים רבים, מסרבלות את הליך בירור התביעה, ומוצאות סיבות שונות ומשונות מדוע לא לשלם. הן מנסות להתיש את המבוטח, שגם כך מתמודד עם קשיים בגלל מצבו הרפואי.
תביעות סיעוד הן תביעות שדורשות ליווי מקצועי ומומחיות ספציפית. אלו תביעות מורכבות ועל מנת להצליח בהן, חשוב להיעזר בעורך דין מנוסה המתמחה בתחום ולפנות אליו בטרם פניתם לחברת הביטוח.
מיהו אדם הנחשב ע"פ חוק לסיעודי?
אדם נחשב סיעודי כאשר הוא אינו מסוגל לבצע 3 או יותר פעולות פשוטות, כגון לעבור ממצב שכיבה למצב ישיבה לבד, להתרחץ לבד, להתלבש ולהתפשט לבד, לאכול ולשתות לבד, לשלוט על סוגרים ולהתנייד פעולות אלה באות להעריך את מצבו התפקודי של האדם, עם זאת, במקרים מסוימים המצב הסיעודי אינו נובע מנכות תפקודית, אלא מנכות קוגניטיבית, או בשמה הנוסף – "תשישות נפש", הנובעת ממחלת האלצהיימר או סוגים מסוימים של דמנציה. במקרה שאדם מוכר כסיעודי, ניתן להגיש תביעה לקבל פיצוי מהביטוח הסיעודי של קופות החולים, מפוליסות סיעודיות פרטיות וממחלקת הסיעוד במוסד לביטוח לאומי.
הפוליסות מעניקות למבוטח פיצוי חודשי שנועד לממן עלויות כמו עזרה נוספת, רכישת תרופות ואביזרים, ביצוע התאמות בדירה או מימון שהות במוסד טיפולי, והוצאות מחייה. התשלום ניתן לאדם הסיעודי בין אם הינו מטופל בביתו ובין אם הוא מטופל במוסד.
ניתן לקבל פיצוי 3-5 שנים אחורה
תקופת ההתיישנות של תביעות ביטוח סיעודי הוארכה לאחרונה ל-5 שנים (במקום 3 שנים בעבר). גם אם מבוטח לא מיצה את זכויותיו ולא תבע את חברת הביטוח מיד לאחר שהפך לסיעודי, הוא יכול להגיש תביעה לקבלת פיצוי עבור תקופות של 3-5 שנים אחורה.
מבוטחים רבים פנו לחברות הביטוח ונדחו משלל סיבות: הן קבעו שלא מדובר במצב סיעודי, או בגלל שהתקיים חריג כלשהו בתנאי הפוליסה, אך צריך להבין שקביעת חברת הביטוח היא לא סוף פסוק: ניתן לערער ולתבוע כדי לקבל את מה שמגיע. עם זאת, ברגע שהייתה דחייה של חברת הביטוח, המקרה הופך מורכב יותר ויש צורך בטיפול מקצועי, קפדני וצמוד ולכן ההמלצה היא כבר בשלב הראשון להיעזר בעורך דין המתמחה בתחום.
אין צורך להסביר כי מבוטחים במצב סיעודי, ובני המשפחות שלהם, נמצאים בלחץ וחרדה רבים – עולמם השתנה והם נאלצים להתמודד עם ההשלכות הכלכליות והמשפחתיות. במצב זה, לא לכולם יש את הפנאי להגיש את הבקשות המייגעות לגופים השונים ולהמתין לקבלת הסיוע, ונעשות טעויות לא מעטות שיכולות להיות קריטיות להמשך.
