לעובדים רבים בישראל יש ביטוח שאמור להגן עליהם במקרה שלא יוכלו לעבוד עקב תאונה, פציעה או מחלה, אך באופן מצער דווקא אז הם מגלים שחברת הביטוח שלהם לא עומדת לצידם. מומחית לתביעות אובדן כושר עבודה מסבירה מה צריך לעשות כדי לקבל את הפיצוי המקסימלי: "גם אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם – הסטטיסטיקה לטובתכם. אל תרימו ידיים"
שרון (השם המלא שמור במערכת), בן 48, עבד בחברת הייטק גדולה כמעצב אפליקציות והשתכר בסכום נאה למדי, של 30 אלף שקל בחודש. הכל השתנה ביום שבו נפגע בתאונת דרכים. בחודשים הראשונים לאחר התאונה עוד סבל שרון משברים וחבלות בגוף אשר מנעו את חזרתו לעבודה, ואכן במהלך תקופה זו שילמה חברת הביטוח תגמולים מלאים בגין אובדן הכושר. הבעיה החלה לאחר שנה, כאשר מעבר לפגיעות האורטופדיות "הגלויות" החל שרון לסבול מירידה בזיכרון, הפרעות ריכוז ופיברומיאלגיה – כאבי שרירים וחולשה בכל הגוף – אשר לא אפשרו לו לשוב לעבודה באופן מלא. שרון היה בטוח שחברת הביטוח, לה שילם פרמיות חודשיות "כמו שעון", תעמוד לצידו במצב שבו לא יוכל לעבוד- אך לצערו הוא התבדה.
חברת הביטוח הפנתה את שרון לבדיקה רפואית אצל מומחים מטעמה, אשר סברו כי שרון כשיר לחזור לעבודה, והפסיקה את התגמולים.
"הבעיות מהן סבל שרון הן בעיות 'שקופות' – אי אפשר היה לראות עליו פיזית שהוא במצב של אי כושר לעבוד.
חברת הביטוח שלחה אותו למומחים מטעמה והם קבעו שהוא יכול לחזור לעבוד בדיוק כמו לפני התאונה" מספרת עו"ד מורן אברהמי יום טוב, המתמחה בתביעות אובדן כושר עבודה.
"רוב האנשים שמקבלים תשובה שלילית מחברת הביטוח מרימים ידיים ומוותרים. שרון הבין שהוא צריך לצדו 'בולדוזר' מקצועי, מישהו שידע לכופף עבורו את חברת הביטוח – וכך הוא הגיע אלי".
יצא לך שם של 'בולדוזר'?
"אני לא מתביישת להגיד שכן", היא צוחקת. "לקוחות שהיו אצלי יודעים שאני אעשה הכל כדי להשיג את מה שמגיע להם".
ומה השגת עבורו?
"פיצוי חד פעמי של 270 אלף שקל, וקצבה חודשית של 22,500 שקל".
אז אם הוא היה מקבל את תשובת חברת הביטוח ולא נלחם – מה היה גובה הפיצוי?
"אפס שקלים חדשים. הוא היה מקבל כלום. חברת הביטוח לא ניסתה להגיע לפשרה, היא פשוט דחתה אותו על הסף. במצטבר מדובר במעל למיליון שקל שהוא היה מפספס אילו הרים ידיים".
"יש רק 3 שנים לתבוע על אובדן כושר עבודה"
לדברי עו"ד אברהמי יום טוב הסיפור של שרון הוא רק אחד מיני רבים. "כשזה מגיע לאובדן כושר עבודה רוב האנשים חושבים שאם אין ברשותם פוליסת אובדן כושר עבודה הם לא מכוסים, אבל לא יודעים שגם בקרן הפנסיה קיים כיסוי של נכות ואי יכולת לעבוד. בעצם משנת 2008 ואילך, חלה חובה לבטח את כלל העובדים במשק בביטוח פנסיוני, ואפשר לתבוע את קרן הפנסיה".
"מבוטחים רבים תובעים את חברת הביטוח או קרן הפנסיה , אך ברגע שמפחיתים להם את הקצבה או חמור מכך מפסיקים את התגמולים החודשיים, הם מרימים ידיים ומקבלים את הדחייה כ"גזרה משמיים". אבל זה ממש לא חייב להיות כך, ברוב המקרים שטיפלתי בהם היה צריך לערער על ההחלטה.
"מה שכן, חשוב לשים לב שיש חלון הזדמנויות קצר לתבוע בגין אובדן כושר עבודה – שלוש שנים בלבד. כל עוד לא עברו שלוש שנים מהאירוע הסטטיסטיקה היא לטובתנו, עם כ-90% מהמקרים שמסתיימים בפיצוי כספי. לכן אסור להזניח ולדחות את הטיפול בתביעה".
"אמרו לי שהיא יודעת 'לכופף' את חברות הביטוח"
הגישה הנחושה של עו"ד אברהמי יום טוב (43) מאפיינת אותה עוד בטרם נכנסה לעולם המשפט. היא שירתה בצה"ל כמדריכה של חובשים קרביים בשייטת, באגוז, ביחידה 669 וביחידות קרביות נוספות. את תחום הבריאות, אליו התוודעה דרך השירות הצבאי, היא שילבה בקריירה שלה כעורכת דין והעמיקה בתחום הביטוח והרשלנות הרפואית. עם השנים, בנתה לעצמה מאגר מרשים של אנשי רפואה העומדים לרשותה בעת הצורך, בדגש על הרופאים התעסוקתיים הטובים בישראל.
"הגעתי אל מורן כי אמרו לי שהיא יודעת 'לכופף' את חברות הביטוח וקרנות הפנסיה", מספרת בטי (השם המלא שמור במערכת), ראש צוות וחתמת לשעבר בסוכנות ביטוח גדולה. בגיל 55, בעקבות תאונה, שברתי את הכתף ושורש כף יד ימין. למרות מספר ניתוחים שעברתי וקיבוע השברים באמצעות פלטינה, סבלתי מדלדול שרירים ומפיברומיאלגיה.
"עבדתי שנים בסוכנות ביטוח גדולה ומוכרת, הרווחתי משכורת של כ-15 אלף שקל בחודש והתאונה פשוט השביתה אותי. לא יכולתי לחזור לעבוד, גם לא בעבודה משרדית. במשך 5 שנים שולמו לי תגמולים חודשיים מלאים בשיעור 100% והייתי כביכול מסודרת. פתאום, לאחר 5 שנים, הוחלט לזמן אותי לוועדה רפואית שהחליטה שאני כשירה לעבוד ב-50% , למרות שלא חלה שום הטבה במצבי התפקודי. מה שנקרא "שיטת מצליח.
"הייתי במצב בלתי אפשרי. אני בת 60, כבר לא חלק משוק העבודה, במצב בריאותי קשה. הייתי מיואשת ולא הבנתי איך אוכל לצאת מהפלונטר הזה בכלל, למרות שעבדתי בסוכנות ביטוח בה אני מבוטחת- לא הייתה אוזן קשבת. ואז הגעתי אל עו"ד אברהמי יום טוב. היא בנתה את התיק בשיטתיות, הוציאה את כל המסמכים הרלוונטיים בצירוף חוות דעת מומחה תעסוקתי ולקחה את האחריות על הכל מא' ועד ת'. והיא לא מקבלת 'לא'. אצלה זה רק 'כן'. בסיכומו של דבר חברת הביטוח קיבלה את התביעה וזה נסגר בפיצוי של כחצי מיליון שקל".
לקבל את הפיצוי הראוי בתוספת "בונוס" נדיב
לסיכום, אומרת עו"ד אברהמי יום טוב: "תביעה בנושא אובדן כושר עבודה דורשת התמצאות בחוק וניסיון רב. זו תביעה שיכולה להתחיל מאירוע תאונתי כלשהו (גם ללא קשר לעבודה) אשר בעקבותיו נפגעה היכולת לעבוד באופן מלא או חלקי. לעיתים אי הכושר מתחיל מקשיים פיזיים אשר מונעים את היכולת לעבוד, לעמוד ו/או לשבת, וממשיך בקשיים נפשיים, פוסט טראומה, חרדה, דיכאון ופיברומיאלגיה.
"גם אם תביעתכם נדחתה – אין סיבה לוותר. יש אפשרות לערער על החלטת חברת הביטוח או קרן הפנסיה ע"י הגשת תביעה לבית המשפט. באמצעות הכנה מקצועית ויסודית סיכויי ההצלחה שלכם עולים משמעותית. לא זו בלבד שתוכלו לזכות בפיצוי הראוי, אלא שבמקרים רבים יישאר לכם ביד "בונוס" נדיב שיאפשר לעשות שיפוץ בבית, לרכוש רכב חדש או לצאת לחופשה משפחתית ארוכה.
"לצד זה, חשוב לזכור שהמפתח להצלחה טמון בשני גורמים קריטיים – הגשת תביעה בטווח השלוש שנים מיום התאונה לפני שתסתיים תקופת ההתיישנות, וליווי מקצועי צמוד לכל אורך התהליך. כך תבטיחו להגיע לתוצאה הטובה ביותר ולפיצוי המקסימלי".
